Les couples

FORMULAIRE À COMPLÉTER

Les informations reçues demeurent confidentielles.

Veuillez remplir toutes les cases. N'utlisez pas de caractères accentués dans le formulaire.

Quel est le prénom et le nom de la femme? Prénom Nom

Quel est le nom et le prénom de l'homme? Prénom Nom

Quel est votre adresse de courriel?

Quel est votre état civil? Mariés Conjoints Amis

Quel est la date de naissance de la femme? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Quel est la date de naissance de l'homme? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Votre adresse (numéro, rue et appartement)?

Ville? Province?

Votre code postal? - Pays?

Votre téléphone? 450 514 613 819 Autre - Résidence

Votre téléphone? 450 514 613 819 Autre - Bureau

Votre cellulaire? 450 514 613 819 Autre - Cellulaire

Comment avez-vous connu l'AÉQSA?

Mode de paiement : Par chèqueExpédiez à : AÉQSA 3848, Taschereau, #51569, Greenfield Park (Québec) J4V 3N8

Comment peut-on communiquer avec vous? Les communications sont toujours effectuées de façon privées et confidentielles. Cochez toutes les cases qui s'appliquent. Par courriel Par mon adresse civiqueUtilisation d'enveloppes non identifiées. Par mon téléphone de résidence Peut-on laisser un message? Oui Non Par mon téléphone au bureauPeut-on laisser un message? Oui Non Par mon téléphone cellulairePeut-on laisser un message? Oui Non

Commentaires :

Toutes les cases doivent être remplies. Expédiez votre demande à l' AÉQSA en cliquant sur le bouton ci-dessous. Si nous avons bien reçu votre demande, une page de confirmation apparaîtra à l'écran.

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